Prolactinoma
INTRODUCCIÓN
Se denomina prolactinoma a aquel adenoma de hipófisis que produce y secreta a la hormona prolactina (PRL). Esto ocasiona la presencia de un exceso de la prolactina en la sangre denominado hiperprolactinemia.
La secreción normal de PRL está controlada (inhibida) por una sustancia llamada dopamina que se produce en el cerebro (hipotálamo). En la mujer, los valores normales de prolactina, por lo general, están por debajo de 25ng/ml y en el hombre en menos de 17ng/ml.
El prolactinoma es el tipo más común de adenoma hipofisario que se presenta en la práctica médica, representando alrededor del 30% de todos los adenomas de hipófisis.
Los prolactinomas ocurren con mayor frecuencia en personas menores de 40 años y son cinco veces más comunes en mujeres que en hombres. Muy rara vez ocurren en niños.
Los microprolactinomas (menos de 10 mm) son más comunes en las mujeres y muchos de estos tumores pequeños permanecen de ese tamaño y nunca crecen.
Los tumores más grandes (mayores a 10 mm) llamados macroprolactinomas son más comunes en los hombres.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Mujeres
El efecto directo de la PRL sobre la glándula mamaria produce:
- Flujo de leche anormal mamario en una mujer que no está embarazada ni lactando (galactorrea).
Los altos niveles de prolactina ocasionados por el tumor pueden interferir con la capacidad de los ovarios en producir estrógeno. Cuando los niveles de estrógeno están bajos, la mujer presentará:
- Cesación de la menstruación sin relación con la menopausia (amenorrea) o periodos menstruales alargados (oligomenorrea).
- Disminución del interés sexual (disminución de la libido).
- Sequedad vaginal.
- Infertilidad.
Además, pueden encontrarse síntomas relacionados con el efecto de masa que produce el adenoma:
- Dolor de cabeza (cefalea).
- Alteración de la visión.
- Hipopituitarismo.
Hombres
Los altos niveles de prolactina ocasionados por el tumor pueden interferir con la capacidad de los testículos de producir testosterona. Cuando los niveles de testosterona están bajos, el hombre presentará:
- Disminución del interés sexual (disminución de la libido).
- Impotencia (disfunción eréctil).
- Infertilidad (raro).
El efecto directo de la PRL sobre la glándula mamaria produce:
- Agrandamiento del tejido mamario (ginecomastia).
- Galactorrea (raro).
Además, es más común en los hombres encontrar síntomas relacionados con el efecto de masa que produce el adenoma:
- Dolor de cabeza (cefalea).
- Alteración de la visión.
DIAGNÓSTICO
Ante la sospecha clínica de hiperprolactinemia el primer paso es tomar una muestra de sangre para determinar el nivel de prolactina. Valores de PRL por encima del límite superior a lo normal son considerados como hiperprolactinemia. Si el nivel de prolactina está apenas elevado, puede ser necesario repetir la obtención de la muestra; puesto que el stress y la incomodidad durante la toma de la muestra pueden afectar el resultado como así también la falta de sueño nocturno o la falta de ayuno.
Con el diagnóstico de hiperprolactinemia es imprescindible, en primer lugar, descartar otras causas de hiperprolactinemia diferentes a un prolactinoma. Entre las posibles causas de elevación secundaria de prolactina se encuentran:
- Fármacos: fenotiazinas, metoclopramida, risperidona, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, estrógenos, verapamilo, omeprazol. Si el nivel elevado de prolactina es causado por un medicamento, éste disminuirá a los valores normales usualmente después de 4 días de suspender dicho medicamento.
- Efecto tallo: en el caso de que exista un tumor de hipófisis diferente a un prolactinoma y que produzca la compresión del tallo de la hipófisis (la estructura que conecta el cerebro a la glándula hipófisis) puede haber una elevación leve a moderada de la hormona prolactina. La secreción de hormona prolactina se ve aumentada porque la llegada de la dopamina, la cual actúa normalmente inhibiendo la secreción de prolactina, a la glándula hipófisis normal se encuentra interrumpida por la compresión del tallo por el tumor. Es importante distinguir entre este "efecto tallo" y un verdadero prolactinoma. El endocrinólogo será el encargado de dilucidar ante cual de las dos situaciones descritas se está presente frente a un tumor de hipófisis.
- Hipotiroidismo.
- Insuficiencia renal.
- Embarazo.
- Estrés.
- Trauma de tórax.
Una vez descartadas dichas causas y con la sospecha clínica de prolactinoma, el diagnóstico se sustenta en los exámenes complementarios.
Laboratorio Hormonal Completo
Los prolactinomas producen un aumento de la prolactina (PRL). Además, se deben incluir las siguientes hormonas: Tirotrofina (TSH), Triiodotironina (T3), Tiroxina (T4), Foliculoestimulante (FSH), Luteinizante (LH), Testosterona, Estrógenos, Progesterona, Adrenocorticotrofina (ACTH), Cortisol plasmático, IGF-1 (Somatomedina C) y Hormona de Crecimiento (GH).
Resonancia Magnética de Cerebro con foco en Hipófisis con Gadolinio
Es el método de elección para definir si se trata de un microadenoma o un macroadenoma. Los microadenomas suelen verse hipointensos en las secuencias T1 con gadolinio de la resonancia magnética, mientras que la adenohipófisis muestra una señal hiperintensa con el gadolinio. Los macroadenomas suelen ser hiperintensos en las secuencias T1 con gadolinio de la resonancia magnética, mientras que la hipófisis puede no distinguirse adecuadamente al estar adelgazada por el adenoma.
Campo Visual Computarizado
En el caso de los macroprolactinomas es necesario determinar si existe algún compromiso en la vía óptica (quiasma óptico, nervios ópticos, cintilla óptica). El cuadro típico de pérdida del campo visual se conoce como hemianopsia bitemporal y se produce por compresión del quiasma óptico por el macroprolactinoma. La hemianopsia bitemporal se caracteriza por una falta de la visión periférica mas lateral en ambos ojos y los pacientes solamente pueden ver lo que está justo frente a ellos.
TRATAMIENTO
Los prolactinomas que producen síntomas deben ser tratados farmacológicamente, siendo los análogos de la dopamina la primera opción; incluso en los grandes adenomas prolactínicos (macroprolactinomas).
Tratamiento Farmacológico
Los análogos de la dopamina o agonistas dopaminérgicos actúan inhibiendo la producción y secreción de la prolactina por el adenoma. Los objetivos del tratamiento, tanto en hombres como en mujeres, son normalizar los niveles de prolactina, restaurar la función sexual, restaurar la fertilidad y disminuir el tamaño del tumor. Los fármacos aprobados mundialmente son:
- Cabergolina.
- Bromocriptina.
- Quinagolida.
Todos estos medicamentos aprobados son efectivos para disminuir los valores de prolactina y reducir el tamaño tumoral en más del 90% de los pacientes. Los valores de prolactina usualmente se normalizan a los pocos días de iniciar el tratamiento y la reducción del tumor es evidente en primeros meses del inicio de la terapia.
La cabergolina actúa mejor en la disminución de los niveles de prolactina y en la reducción del tamaño tumoral con menores efectos secundarios. Otra ventaja de la cabergolina es que puede administrarse una o dos veces por semana. La bromocriptina es menos costosa, pero debe ingerirse 2 a 3 veces al día y tiene más efectos secundarios tales como náuseas, disminución en la presión arterial y mareos.
Duración del tratamiento farmacológico
La mayor desventaja de los análogos de la dopamina es que al suspender el tratamiento se produce reaparición de la hiperprolactinemia y aumento del tamaño del adenoma. No es posible predecir con certeza cuales pacientes pueden suspender la medicación sin riesgo de recurrencia. En general, con un microadenoma el tratamiento farmacológico será de al menos dos años antes de pensar en disminuir la dosis o suspender el medicamento. En los macroadenomas se recomienda tratamiento por largo plazo y éste puede durar toda la vida.
Tratamiento farmacológico y embarazo
Más del 90% de las mujeres con prolactinomas pueden quedar embarazadas mientras reciben tratamiento con agonistas de dopamina. Sin embargo, la medicación se debe suspender tan pronto la mujer quede embarazada.
Sólo muy pocos pacientes con grandes prolactinomas necesitarán continuar con medicación durante el embarazo. El único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de los prolactinomas durante el embarazo es la bromocriptina. Este fármaco se ha utilizado en miles de mujeres embarazadas y no se ha demostrado un riesgo mayor de teratogénesis que en la población no medicada. La cabergolina no está aprobada por la FDA para el embarazo; aun así, existe información sobre mujeres embarazadas bajo tratamiento con cabergolina y se comprobó que sería una droga segura para el feto. Es importante consensuar con el neuroendocrinólogo el momento ideal para comenzar con la búsqueda de un embarazo para evitar situaciones de manejo complejo.
Seguridad de los agonistas de la dopamina
Tanto la bromocriptina como la cabergolina se han usado por muchos años y por lo general no se han asociado con complicaciones severas. Recientemente, se describió que algunos pacientes con Enfermedad de Parkinson que habían recibido tratamiento con dosis muy altas de cabergolina desarrollaron fibrosis de las válvulas cardíacas. Los pacientes con prolactinomas reciben dosis menores de cabergolina y aún no hay consenso sobre si existe mayor riesgo de anormalidades en las válvulas cardíacas.
Cirugíatransnasal transesfenoidal
En general, la cirugía no se recomienda como terapia inicial en los prolactinomas debido a que los análogos de dopamina son muy eficaces y además la cirugía no siempre es curativa. Solo un porcentaje menor de los pacientes (menos del 10%), que no responden a la terapia farmacológica o no toleran la medicación, son candidatos a una cirugía endoscópica transnasal transesfenoidal. El resultado quirúrgico de ésta depende de la experiencia del neurocirujano.
Radioterapia
En el caso de los prolactinomas la utilización de la radioterapia queda reservada en casos muy puntuales donde existiere un fracaso al tratamiento farmacológico y/o quirúrgico. Los prolactinomas son los adenomas de hipófisis que presentan menor respuesta a la radioterapia. Por lo tanto, la radioterapia debe quedar criteriosamente indicada a través de un consenso entre el endocrinólogo y el neurocirujano.
Las modalidades de radioterapia en la actualidad son: la radiocirugía estereotáctica o bien la radioterapia estereotáctica fraccionada.
Conducta Conservadora: Observación
Existen microadenomas de hipófisis que producen PRL pero que no producen síntomas. En general, se descubren incidentalmente al estudiarse las hormonas o el cerebro por otros motivos. Muchos de estos adenomas pueden permanecer estables y asintomáticos durante largo tiempo y la simple observación mediante controles periódicos es la conducta a seguir.