ADENOMA SECRETOR DE TIROTROFINA (TSH)

INTRODUCCIÓN

Son los adenomas de hipófisis funcionantes menos frecuentes (alrededor del 1%). Se presentan en la edad media de la vida. El cuadro clínico está determinado por una secreción excesiva de la hormona tirotrofina (TSH) por el adenoma. La TSH a su vez estimula a la glándula tiroides. El resultado es un aumento en la producción y secreción de hormonas tiroideas: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3),las cuales producen el cuadro clínico de hipertiroidismo.

La mayoría de los tirotropinomas secretan sólo TSH. Sin embargo, aproximadamente 20-25 % pueden secretar una o más de otras hormonas pituitarias, predominantemente hormona de crecimiento o prolactina (tumores mixtos).

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La mayoría de los pacientes presentan síntomas y signos de hipertiroidismo típicos, pero algunos pacientes tienen clínica muy leve o incluso no tienen síntomas de hipertiroidismo. Además, es frecuente que los pacientes puedan tener síntomas relacionados con el efecto de masa del adenoma (cefalea, defectos visuales, hipopituitarismo, hiperprolactinemia por “efecto tallo”) o de co-secreción de GH o PRL en el caso de tumores mixtos.

Es interesante remarcar que los signos característicos de la oftalmopatía de Graves (proptosis y edema periorbital) están ausentes en estos pacientes.

Entre los síntomas y signos propios del cuadro de hipertiroidismo podemos encontrar:

• Latidos cardíacos irregulares y fuertes (palpitaciones)
• Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia y/o arritmias cardiacas)
• Hipertensión arterial
• Intolerancia al calor
• Temblor en las manos
• Ansiedad, irritabilidad y cambios en el humor
• Dificultad para concentrarse
• Insomnio y cansancio diurno
• Debilidad muscular
• Deposiciones frecuentes – Diarrea
• Aumento del apetito
• Irregularidades en la menstruación
• Disfunción sexual en hombres
• Pérdida de peso (rara vez, aumento de peso)
• Prurito (picazón) en palma de las manos
• Piel caliente o enrojecida
• Aumento de la sudoración
• Fragilidad capilar y/o alopecia
• Bocio difuso (agrandamiento de la glándula tiroides)

 

DIAGNÓSTICO

Laboratorio Hormonal

Las anormalidades bioquímicas características en pacientes con hipertiroidismo causado por un adenoma secretor de TSH son las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4 libre) y triyodotironina (T3) altas y la concentración de  TSH normal o alta.
Además, en algunos casos (50-85 %) de los pacientes con adenomas hipofisarios secretores de TSH (en particular macroadenomas) tienen una alta concentración en suero de hormonas glicoproteicas de subunidad alfa.

Ecografía de la Glándula Tiroides

Este estudio no invasivo a nivel del cuello mostrara un agrandamiento difuso de la glándula con aumento del flujo sanguíneo global en el Doppler color.

Gammagrafía de la Glándula Tiroides

Analiza la captación y comportamiento de yodo radioactivo en la glándula tiroides. En el caso de un tirotropinoma es habitual que exista un agrandamiento difuso de la tiroides y una captación normal o alta de yodo radioactivo.

Resonancia Magnética de Cerebro con Foco en Hipófisis con Gadolinio

Pondrá de manifiesto el adenoma de hipófisis. Es más frecuente encontrar un macroadenoma que un microadenoma. Este estudio es fundamental ya que certifica el diagnóstico y además permite evaluar si el adenoma se encuentra invadiendo el seno cavernoso o bien si tiene una extensión supraselar importante. Estos factores son de vital importancia para saber el grado de respuesta a una eventual cirugía.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento más adecuado para los pacientes con adenomas hipofisarios secretores de TSH es la resección quirúrgica por vía transesfenoidal del tumor.
Puede ser necesario algún tipo de tratamiento médico para restaurar el eutiroidismo (normalización de las hormonas tiroideas) antes de la cirugía.

Objetivos del tratamiento:

• Remisión clínica de los síntomas de hipertiroidismo.
• Normalización de las pruebas de función tiroidea.
• Ausencia de tumor residual en la resonancia magnética.
• Mantenimiento o recuperación de la función hipofisaria.
• Reducción de la morbimortalidad.

Cirugía transnasal transesfenoidal

La resección del adenoma hipofisario es el tratamiento definitivo de elección para los pacientes con adenomas secretores de TSH. La curación se logra en la mayoría de los pacientes con microadenomas y aproximadamente un 50-60% de los pacientes con macroadenomas.
La técnica habitual se realiza, en la inmensa mayoría de los casos (96%), a través de la nariz en lo que se denomina cirugía transnasal transesfenoidal. La misma puede ser realizada con técnicas microquirúrgicas o por endoscopia, dependiendo de cada caso.La técnica endoscópica es la de mayor difusión en la actualidad.

Tratamiento farmacológico del cuadro de hipertiroidismo

Puede ser necesario utilizar algún tipo de droga beta bloqueante como el propranolol o el atenolol para mejorar algunos de los síntomas y signos de hipertiroidismo hasta que se realice la cirugía del adenoma.

Tratamiento farmacológico dirigido al adenoma de hipófisis

En líneas generales, el tratamiento farmacológico se emplea luego de que el paciente se ha sometido a una cirugía y en donde el hipertiroidismo se encuentra aún activo por algún remanente de adenoma (tratamiento secundario). Pero, en determinados pacientes puede ser necesario lograr un estado de normalización de las hormonas tiroideas antes de la cirugía (tratamiento primario)

Existen dos grupos de fármacos disponibles:

• Análogos de la somatostatina

La somatostatina es una hormona que normalmente inhibe la secreción de TSH. Aquellos fármacos denominados "análogos de la somatostatina” reproducen la acción inhibitoria de la somatostatina. Estos fármacos pueden también reducir el tamaño del adenoma tirotropo. Los análogos de la somatostatina que han demostrado utilidad en tirotropinomas son:

• Octreotide SC: aplicación inyectable subcutánea 3 veces por día.
• Octreotide LAR: aplicación inyectable intramuscular cada 28 días.
• Lanreotide SR: aplicación inyectable intramuscular cada 10-14 días.
• Lanreotide Autogel: aplicación inyectable subcutánea  cada 28 días.

Los efectos secundarios más comunes de análogos de la somatostatina incluyen náuseas, diarrea, molestias abdominales y el desarrollo de cálculos biliares. Un porcentaje de pacientes desarrolla intolerancia a la glucosa o diabetes.

• Agonistas dopaminérgicos

Los agonistas de la dopamina también pueden disminuir la secreción de TSH y, por lo tanto, también disminuir la secreción de T3 y T4. Son una opción alternativapara aquellos pacientes que no toleran los análogos de la somatostatina, especialmente en pacientes con adenomas co-secretores de prolactina. Tienen la ventaja de administrarse por vía oral y ser bien tolerados. Los fármacos aprobados mundialmente son:

• Cabergolina.
• Bromocriptina.

Tratamiento anitiroideo

Un tratamiento antitiroideo de cualquier tipo, ya sea con yodo radioactivo o farmacológico (metimazol, propiltiuracilo) no está indicado como tratamiento definitivo en pacientes con adenomas secretores de TSH, porque se espera que una reducción sostenida de la secreción de la hormona tiroidea pueda aumentar la secreción de TSH y estimular el crecimiento del tumor hipofisario. Sin embargo, puede ser de utilidad el tratamiento farmacológico con drogas que bloquean la síntesis de las hormonas tiroideas a corto plazo para lograr un estado de eutiroidismo antes de la neurocirugía del adenoma hipofisario.

Radioterapia

En el caso de los adenomas secretores de TSH la utilización de la radioterapia queda reservada exclusivamente para aquellos casos en donde la enfermedad sigue activa (hipertiroidismo) luego de la cirugía transnasal transesfenoidal, en donde algún remanente de adenoma sigue secretando TSH y no puede ser tratado correctamente por fármacos (análogos de la somatostatina o agonistas dopaminérgicos). La radioterapia hipofisaria nunca es la primera línea de tratamiento en los tirotropinomas, y debe quedar criteriosamente indicada a través de un consenso entre el endocrinólogo y el neurocirujano. Además, hay que tener en cuenta que el resultado de la radioterapia puede observarse luego de varios años de realizada la misma, por lo que el paciente durante ese lapso deberá continuar con algún tipo de tratamiento farmacológico. Las modalidades de radioterapia en la actualidad son: la radiocirugía estereotáctica o bien la radioterapia estereotáctica fraccionada.

Tiroidectomía

La tiroidectomía consiste en la resección de la glándula tiroides y debe reservarse para los pacientes que continúan sintomáticos en quienes la cirugía del adenoma, la farmacoterapia y/o la radioterapia han fallado. En la actualidad, con las modalidades terapéuticas descriptas previamente muy rara vez se requiere una  cirugía de tiroides para el control del hipertiroidismo causado por un adenoma hipofisario.